Van Maanen Hans van Maanen
klikklikklikklik

Uitgestreken

Geschreven voor het tijdschrift 'De huisarts', december 1999.


Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker moet als mislukt worden beschouwd. Het aantal te redden levens staat in geen enkele verhouding tot de inspanningen, en er zijn goedkoper en eenvoudiger manieren om de sterfte terug te dringen. Maar huisartsen blijven trouwhartig hun wervende brieven voor het bevolkingsonderzoek rondsturen, desnoods met een tweede oproep erachteraan.

Op het eerste gezicht is er zeker een flinke winst te behalen door bevolkingsonderzoek. Marjolein van Ballegooijen, die vanaf het begin nauw betrokken is geweest bij het opzetten van het Nederlandse screeningsprogramma en in april 1998 in Rotterdam hierop promoveerde, schat dat screening de sterfte aan baarmoederhalskanker kan verlagen met rond vijftig procent -- dankzij het bevolkingsonderzoek overlijden elk jaar ruim tweehonderd vrouwen minder aan baarmoederhalskanker.

Het probleem is echter, dat deze overwinning wel erg hard moet worden bevochten, en dat vrouwen nooit het complete slagveld wordt getoond.

De meeste vrouwen beschouwen het uitstrijkje als een vijfjaarlijks terugkomend ritueel -- tot ze een keer horen dat er iets niet pluis is. In Nederland wordt zeker acht procent van alle uitstrijkjes als afwijkend getypeerd. Dat is erg veel, als niet meer dan vier op de duizend vrouwen voor hun zestigste baarmoederhalskanker krijgen -- een huisarts ziet gemiddeld maar eens in de tien jaar een nieuw geval van baarmoederhalskanker. Het aantal fout-positieven is dus betrekkelijk hoog. Dat zoveel vrouwen zich toch een hoedje schrikken, zegt direct al iets over de noodzaak van goede voorlichting.

Dat geldt ook andersom. Onlangs wonnen drie Britse vrouwen de geruchtmakende rechtszaak die zij hadden aangespannen omdat hun uitstrijkje verkeerd was geïnterpreteerd -- als niemand waarschuwt dat een op de vijf uitstrijkjes fout-negatief is, is elke gemiste diagnose een potentiële rechtszaak. Gelukkig is een misser niet direct dodelijk; het percentage rampzalig fout-negatieven in de loop van dertig jaar ligt op ongeveer drie procent: drie van de honderd vrouwen die steeds hebben meegedaan aan het screeningsprogramma en baarmoederhalskanker krijgen, overlijden daar toch nog aan.

Van Ballegooijen rekent in haar proefschrift ook voor welke inspanningen het bevolkingsonderzoek vergt. (De cijfers zijn van haar, met mijn interpretatie is zij het niet eens.)

Zij gaat uit van een ideale wereld waarin drie kwart van de vrouwen meedoet, en geen enkel uitstrijkje buiten het programma wordt gedaan. Om één vrouw het leven te redden, moeten 2800 vrouwen meedoen. Van deze 2800 zullen uiteindelijk 70 vrouwen naar de gynaecoloog worden verwezen, en van deze 70 zullen er 30 worden behandeld. Maar slechts 3 van de 30 vrouwen zouden werkelijk baarmoederhalskanker hebben gekregen: een van hen zou daaraan zijn overleden, bij de twee andere wordt wel baarmoederhalskanker voorkomen, maar die zou ze niet fataal zijn geworden.

De andere 27 vrouwen zijn voor niets geopereerd -- vrouwen die te horen krijgen dat ze wegens een verdacht uitstrijkje in het bevolkingsonderzoek behandeld moeten worden, gaan negen van de tien keer voor niets onder het mes.

Niet-overlijden aan een dankzij screening geconstateerde baarmoederhalskanker is, met een kans van drie procent, net zo waarschijnlijk als wel-overlijden ondanks screening. En met een kans van 99,9 procent dat je voor niets mee doet en een kans van 93 procent op een onnodige ingreep als er wel wat wordt gevonden, lijkt de vraag gewettigd of hier nog sprake is van zinvol medisch handelen. Bij borstkankerscreening zijn duizend onderzoeken nodig om een leven te redden, is de kans op niet-overlijden dankzij screening dertig procent, en wordt één vrouw ten onrechte geopereerd.

En wat kost het? Het berekenen van de kosten en baten van preventie is altijd hachelijk, maar mede doordat we niet in een ideale wereld leven, lukt het niet voor minder dan een ton per gewonnen levensjaar. Dat is meer dan tien keer zoveel als het bevolkingsonderzoek naar borstkanker kost, en twee of drie keer zoveel als wat bijvoorbeeld aanvaardbaar geacht werd door de consensuscommissie-cholesterol. De zeventig miljoen die het bevolkingsonderzoek kost, moet beter kunnen worden besteed -- ook bij de preventie van baarmoederhalskanker.

Terug naar boven