Volle melk en gebakken spek
Met cholesterol, zo zou men kunnen zeggen, is de gezondheidsmanie begonnen. Tegenwoordig zijn er weinig mensen meer die zonder enige bedenking volle melk drinken, in roomboter bakken en een zakje chips leegeten. Geen mythe heeft zo snel om zich heen gegrepen als het idee dat cholesterol een uitvinding van de duivel is om ons voor onze welvaart te straffen. Maar de duivel bestaat niet, en cholesterol is geen gif.
Het Parool, 10 juni 1999
Dat er een verband is tussen het cholesterolgehalte en het risico op een hartaanval staat wel buiten kijf. Maar daarna wordt het alleen maar ingewikkelder.
Cholesterol heeft als belangrijkste functie het waterdicht houden van lichaamscellen. Als cellen cholesterol nodig hebben, gaat er een seintje naar de lever en die stuurt het cholesterol keurig verpakt via het bloed op weg. Er komt ook cholesterol terug naar de lever, maar dat speelt een minder grote rol.
De hoeveelheid cholesterol in het bloed wordt uitgedrukt in millimol per liter -- een concentratie tot 5 mmol/l wordt als ‘goed’ beschouwd: de kans op hart- en vaatziekten is dan niet of nauwelijks verhoogd. Een cholesterolconcentratie van rond de 4 heet ideaal (maar die wordt over het algemeen slechts gehaald door mensen met kanker), een serumcholesterol van 6,5 of meer heet ‘te hoog’. Een kwart van alle Nederlanders zit boven die 6,5 mmol/l.
Een hoog cholesterolgehalte is geen ziekte, zoals mazelen of kanker, maar een ‘risicofactor’: in de groep mensen met een hoog gehalte sterven meer mensen vroegtijdig aan hart- en vaatziekten dan in de groep met een lager cholesterol. Of dat direct iets met die cholesterol te maken heeft, weet niemand. Mannen met grijze haren krijgen ook vaker een hartaanval dan mannen met bruin haar, dus haarkleur is een risicofactor, maar het grijze haar veroorzaakt geen hartaanval.
Het is dus zeker niet zo dat mensen met een cholesterol van zeg 5 mmol/l niet aan een hartinfarct overlijden, en dat degenen die boven de 8 zitten er niet aan ontkomen. De verschillen liggen veel subtieler. Van duizend mannen tussen de 35 en 57 jaar met een cholesterolgehalte van 5 mmol/l of minder, zo blijkt uit studies, overlijden er vier binnen zes jaar aan een coronaire hartziekte -- ook al hebben ze dus een ‘ideaal’ cholesterolgehalte. Van duizend mannen met een cholesterolgehalte van 6,5 is dat aantal ongeveer verdubbeld tot 8, en bij een gehalte van 8 is het nogmaals verdubbeld, tot 16. Om deze percentages in een ander perspectief te zetten: bij een cholesterolgehalte van 5,5 mmol/l is de kans om niet binnen zes jaar aan een hartinfarct te overlijden 99,4 procent, bij een cholesterolgehalte van 7,5 mmol/l is die kans (overige omstandigheden gelijkblijvend) 98,6 procent. Hoewel het risico dus is verdubbeld door het hoge cholesterolgehalte, is de kans er aan te overlijden nog steeds betrekkelijk gering. Ook een verdubbeling van een kleine kans blijft een kleine kans.
Algemeen wordt aangenomen dat cholesterol zijn kwalijke invloed op het hart uitoefent dankzij de aderverkalking. Door veroudering ontstaan aan de binnenzijde van de slagaders langzamerhand allerlei oneffenheden, waar zich ‘plaques’ van cholesterol kunnen ophopen die de aders steeds nauwer maken. Op de plaque vormt zich een bloedstolsel, en het kan gebeuren dat een bloedvat ten slotte helemaal afgesloten raakt. Als dat bij de toevoer naar het hart gebeurt, komt een stukje hart zonder zuurstof en voedsel te zitten en sterft het af. Dat klinkt logisch, en het wordt bijna als vanzelfsprekend aangenomen dat mensen met een hoog cholesterol wel veel aderverkalking zullen hebben, maar dat is helemaal niet zo zeker.
De kwestie werd al in 1936 voor het eerst bestudeerd, door de Amerikanen Landé en Sperry. Zij keken naar de cholesterolconcentratie van verkeersslachtoffers en de mate van aderverkalking -- en vonden geen enkel verband. Talloze andere studies, in India, Polen, Guatemala, Japan en de Verenigde Staten, bevestigden de vondst: er is zeker geen eenvoudige relatie tussen cholesterol en aderverkalking.
Het verband werd overigens wel gevonden in het beroemdste onderzoek dat hiernaar werd uitgevoerd, in het Amerikaanse plaatsje Framingham. Maar ook daar was het verband nog steeds zeer zwak en zelfs dat was, volgens critici van de studie, nog kunstmatig opgeschroefd. Dankzij de faam die dit onderzoek kreeg, werden de onderzoeken met negatieve resultaten echter allengs vergeten of terzijde geschoven, en werd het verband tussen cholesterol en aderverkalking tot wetenschappelijk feit gepromoveerd. Er zijn echter zoveel factoren die hartsterfte beïnvloeden -- de bekende zijn roken, hoge bloeddruk, gezondheidszorg -- dat het verband met cholesterol, als het bestaat, buitengewoon troebel wordt.
En dan, aderverkalking is wederom slechts een indirecte maat. Men kan buitengewoon verkalkte aderen hebben en nooit een infarct krijgen -- daartoe moeten, simpel gezegd, de stolsels in de bloedvaten ook nog losschieten en een bloedvat blokkeren. Waardoor dat gebeurt, is nog een open vraag.
MAAR HOE komen mensen dan aan een hoog cholesterolgehalte? Waarom heeft de één een hoog cholesterolgehalte en de andere een laag? Bijna vanzelfsprekend werd door de geleerden aan voeding gedacht: wie veel cholesterol binnenkrijgt, krijgt een hoge cholesterolconcentratie in het bloed. Vandaar dat eieren en lever en mosselen werden nagewezen. Dat idee is inmiddels onhoudbaar gebleken. Cholesterol in voedingsmiddelen veroorzaakt slechts een zeer geringe stijging van de cholesterolspiegel.
Vervolgens werd vet verdacht gemaakt. Aanvankelijk meende men dat alle vet slecht was. In een artikel uit 1953 liet de Amerikaanse onderzoeker Ancel Keys een keurig verband zien tussen vetconsumptie en hartdood in zes verschillende landen. Maar die landen waren een beetje daarop uitgekozen, en uit vervolgonderzoek in andere landen bleek het verband niet.
Keys deed zijn studie nog eens over in de befaamd geworden Zeven-landen-studie, en nu ging het volgens hem vooral om de inname van verzadigde vetten. In landen waar veel verzadigd vet werd gegeten, stierven meer mensen aan hartaanvallen. Maar wat hij er niet bij vertelde, was dat binnen de afzonderlijke landen het verschil minder duidelijk was: in twee streken in Finland bijvoorbeeld werd evenveel verzadigd vet gegeten, maar scheelde het aantal hartaanvallen een factor vijf. Ook nu moest Keys toegeven dat de landen een beetje voorgeselecteerd waren, en ook nu bleek het verband in andere landen amper terug te vinden.
In Zwitserland daalde na de Tweede Wereldoorlog de sterfte aan hartziekten, maar het gebruik van dierlijke vetten nam met twintig procent toe. In Engeland is er sinds 1910 weinig veranderd aan de vetconsumptie, maar het aantal hartaanvallen is vertienvoudigd.
De Zweedse onderzoeker Uffe Ravnskov heeft bovendien de interessante bedenking geuit dat in rijke landen weliswaar meer vet wordt gebruikt, maar dat er ook veel meer door de gootsteen verdwijnt. In armere landen is men zuiniger met zijn vet, en dat vertekent de gegevens.
Wie zich desondanks zorgen blijft maken over zijn cholesterolspiegel, weet dat hij moet diëten. Minder dierlijke vetten, meer onverzadigde vetzuren -- afijn, u kent het lijstje wel. Ook de Nederlandse overheid steunt campagnes waarin de bevolking wordt aangezet ‘gezonder’ te eten. Het wetenschappelijk bewijs voor de stelling dat met minder vet hart- en vaatziekten kunnen worden voorkomen, is echter bijzonder mager. (Wat we voor het gemak vergeten, is een mogelijk ander gevolg van vetconsumptie, namelijk overgewicht en daardoor hoge bloeddruk en diabetes. Maar we hebben het nu over cholesterol puur.)
Allereerst de meervoudig onverzadigde vetzuren. In proefdieren leidt een verhoogde consumptie van meervoudig onverzadigde vetzuren tot daling van het cholesterolgehalte. Bij mensen is dat verband niet geconstateerd. In de Zeven-landen-studie werd het verband in ieder geval niet gevonden, en mensen die een hartaanval hebben gehad, lijken in verhouding eerder minder dan meer onverzadigd vet te hebben gegeten dan anderen.
Over het effect van vermindering van de consumptie van verzadigde vetten zijn de wetenschappelijke data, op zijn best, tegenstrijdig. De eerste studies die hiernaar gedaan werden leken wel een mooi positief resultaat op te leveren, maar latere studies veel minder.
Daar komt nog een opmerkelijk verschijnsel bij, waarop de al genoemde Uffe Ravnskov in 1992 eens wees. Hij telde hoe vaak studies in andere studies werden genoemd -- onderzoekers verwijzen bij hun eigen onderzoek altijd naar eerder onderzoek om te laten zien wat er al op dit terrein gedaan is.
Het bleek dat studies die een verband tussen vermindering van vetconsumptie en daling van het cholesterol vonden, bijna zesmaal zo vaak worden geciteerd als de negatieve. Na 1970 worden negatieve studies zelfs geheel doodgezwegen, alsof ze nooit gedaan zijn -- terwijl ze in aantal en kwaliteit niet onderdoen voor de positieve studies. Zo werd het bekendste onderzoek waarin een positief verband bleek, uitgevoerd in twaalf Amerikaanse ‘Lipid Research Clinics’, in de eerste vier jaar na publicatie 612 keer geciteerd; de negatieve resultaten van een Finse onderzoeksgroep, in hetzelfde gezaghebbende tijdschrift gepubliceerd en even wetenschappelijk verantwoord, slechts vijftien keer. In zekere zin vervalst de wetenschap zo haar eigen geschiedenis.
Laten we niettemin aannemen dat de positieve onderzoeksresultaten kloppen en dat de studies die geen verlaging van de sterfte konden aantonen, niet deugen. Dan nog is enige argwaan op zijn plaats.
De nu vigerende dieetaanbevelingen (vet moet minder dan een derde van het dagelijkse aantal calorieën leveren, en er moet evenveel onverzadigd als verzadigd vet worden gegeten) leiden in de meest goedwillende en goedbegeleide proefpersonen tot een daling van het cholesterolgehalte met twee procent. In grotere bevolkingsonderzoeken ligt het percentage altijd nog lager. Het is mogelijk via het dieet een daling van tien procent te bewerkstelligen, maar dat dieet is volgens de proefpersonen ‘oneetbaar’ en het vereist zelfs de verstrekking van speciale voedingsmiddelen. Een dergelijk dieet zou, volgens de meest optimistische schattingen, kunnen leiden tot een daling van de hartsterfte van 27 procent.
Dat is niet gering. Volgens berekeningen van de Rotterdamse onderzoekers Luc Bonneux en Jan Barendregt zou een dergelijke daling in de hartsterfte uiteindelijk leiden tot een toename van de levensverwachting van vijf maanden -- mannen worden niet 73,6 jaar, maar 74 jaar. Als ze hun leven lang een oneetbaar dieet volhouden, en als hun cholesterolgehalte inderdaad daalt zoals gehoopt. Maar de materiële en immateriële kosten zijn niet onaanzienlijk -- zoals in dit verband wel wordt opgemerkt: je leeft langer, en het lijkt ook een stuk langer.
Mensen hebben hun voedingsgewoonten niet voor niets gekozen, en aanpassing van het dieet vergt enorme inspanningen, ook op nationaal niveau.
Het belangrijkste bezwaar blijft echter, dat de meeste mensen zich voor niets zullen inspannen. In het al genoemde onderzoek van de Lipid Research Clinics bijvoorbeeld werden vierduizend middelbare mannen met een cholesterolspiegel van 6,9 mmol/l of hoger betrokken (om aan dat aantal proefpersonen te komen, moesten 300.000 mannen worden geïnterviewd -- ze moesten immers ook nog zeer gezagsgetrouw zijn, en geen voorafgaande geschiedenis van hart- en vaatziekten hebben). Het onderzoek kwam tot een positief resultaat: het aantal gevallen van coronaire hartziekten was in de behandelde groep ‘statistisch significant’ lager dan in de onbehandelde: na tien jaar dieetregime bleek dat in de behandelde groep 30 hartdoden waren te betreuren, in de controlegroep 38. Het onderzoek kreeg zeer veel publiciteit -- margarinefabrikanten maakten in hun reclamecampagnes dankbaar gebruik van de resultaten.
Maar men kan ook op een andere manier tegen de gegevens aankijken. Als honderd mannen tien jaar lang een cholesterolverlagende behandeling ondergaan, wordt bij twee van hen een coronaire hartziekte voorkomen, terwijl er elf ondanks hun inspanning toch een hartziekte zullen krijgen. Met andere woorden, 98 procent van de mannen wordt voor een ziekte behandeld die ze niet zullen krijgen. Hoe minder hart- en vaatziekten voorkomen in de bevolking, hoe geringer de winst is. Voor mensen met een normaal cholesterol heeft diëten nog minder zin.
Het meten van het cholesterol -- de Amerikanen noemen het ‘know your number’ -- dient bij gezonde mensen dus eigenlijk geen enkel doel. Als het te hoog is, is het buitengewoon moeilijk om het omlaag te brengen en daalt het risico op hart- en vaatziekten ondanks al die inspanningen niet noemenswaard. Als het laag is, is het mooi, maar is de kans op een hartinfarct ook niet geheel uit te sluiten. Ook de Nederlandse instanties zien de laatste jaren weinig heil meer in het zomaar meten en weten van het cholesterol. Alle reclamecampagnes ten spijt, de rol van cholesterol lijkt uitgespeeld.